治疗药物监测 (therapeutic drug monitoring, TDM) 是一种监测血液中药物浓度以确保治疗效果和安全性的方法。简单来说就是通过检测患者血液中的药物浓度，来评估药物在体内的代谢情况和治疗效果，进而调整药物剂量，实现个体化治疗。精神科是国内较早开展TDM工作的学科之一。研究显示，近50%的精神科患者存在用药依从性问题。由此引起的疾病复发不仅伴随大脑灰质和白质的体积减少，还可能导致机体对药物的反应降低而产生治疗抵抗。

TDM意义:

（1）优化治疗效果

由于药代动力学的个体差异，同样的药物剂量对于不同的患者可能会产生截然不同的效果，TDM可以精确地测定患者血液中的药物浓度，从而评估药物在患者体内的代谢情况和治疗效果。医生可以根据TDM结果，为患者量身定做合适的药物剂量，优化治疗效果。

（2）降低不良反应风险

药物浓度过高或过低都可能导致不良反应。TDM可以帮助医生及时发现药物浓度异常，调整药物剂量，降低不良反应的风险。这对于精神疾病患者来说尤为重要，因为许多精神科药物都存在潜在的不良反应，如嗜睡、口干、体重增加等。

（3）节省治疗费用

通过TDM优化药物治疗，可以避免因药物剂量不当而导致的治疗效果不佳或不良反应，从而减少重复就医、住院等不必要的医疗费用。同时，TDM还可以帮助医生及时发现患者对某种药物的耐药性，避免无效治疗，进一步节省治疗费用。

精神科需要进行TDM的情况主要包括以下几个方面：

（1）对已经建立了治疗参考浓度范围或治疗指数窄的药物进行监测

这类药物在患者体内的代谢情况较为敏感，容易出现药物浓度异常。因此，在首次用药或剂量调整后，需要进行药物监测，以确保药物在患者体内的浓度处于安全有效的范围内。

（2）出于安全考虑必须对某些药物进行监测

如锂盐等药物，由于其潜在的中毒风险较高，因此需要进行药物监测，以确保患者用药安全。

（3）患者服药依从性难以判断

对于某些精神疾病患者来说，服药依从性可能较差，导致药物剂量不足或过量。TDM可以帮助医生评估患者的服药情况，确保药物在患者体内的浓度处于有效范围内。

（4）药物推荐剂量下治疗无效或出现不良反应

当患者在药物推荐剂量下治疗效果不佳或出现不良反应时，TDM可以帮助医生找到问题的根源，调整药物剂量或更换药物。

（5）特定的患者人群

如幼年患者、青春期个体、怀孕妇女、老年人群、智力障碍人士等，由于他们的生理特点与健康成年人不同，因此需要特别关注他们的用药情况。TDM可以帮助医生为这些特殊人群患者制订合适的用药方案。

TDM血样采集时间:

根据药代动力学理论，药物固定剂量治疗5～7个半衰期后进行TDM采血可以获得稳态浓度（简称达稳）。除怀疑中毒患者应采血急查，或者部分药物需在峰浓度采血等情况外，一般应在达稳后采血。

  消除半衰期＞12 h的精神类药物，如每日早晨服用1次，建议达稳后清晨服药前采血。对于晚间服药的患者，几乎所有浓-效关系研究的采血时间均难以严格做到在谷浓度采血，而是选取服药后10～14 h的消除相作为采血时间，这些研究选取的采血时间是临床实际采血时间的重要参考。在临床实践中，药物的消除半衰期各不相同，服药频次因人而异，严格控制在谷浓度采血实施难度较大。通常情况下，对于大多数住院患者，采血时间统一安排在清晨患者服药前，可以避免多次穿刺采血，利于病房管理；对于门诊患者，如只进行TDM则不必空腹，先采血后补服药物的方式更易为患者接受，建议上午完成采血。

消除半衰期在4～12 h的精神类药物，TDM采血时间以及末次服药时间应相对固定，以获得较稳定的TDM结果。在精神科，AGNP专家共识强烈推荐（1级）或推荐（2级）的药物中，消除半衰期＜12 h的药物有喹硫平（2级）、齐拉西酮（2级）、曲唑酮（2级）和米那普仑（2级）。上述药物用于主要适应证时，一般需要每日服药2次及以上，若服药时间不规律，则可导致药物谷浓度波动增大，进而影响该药物浓度的结果解释。因此，对于此类药物，应保持相对固定的服药时间和采血时间，以降低TDM结果的日间波动。

消除半衰期＜4 h的抗抑郁药阿戈美拉汀在第2天清晨采血时的血药浓度极低，甚至低于检测下限，一般无需进行TDM，仅通过症状改善情况即可确定当前用法用量是否适宜。如确需进行TDM，则应测定其峰浓度，而非谷浓度。除存在特殊指征需进行峰浓度测定外，镇静安眠药一般无需进行TDM，因为观察患者失眠改善情况较进行TDM更经济、有效。

精神科TDM临床决策:

TDM建议必须结合临床表现，而剂量调整是最常见的建议之一。

1. TDM结果低于治疗参考浓度范围下限：对于服用说明书最高剂量治疗的精神疾病患者，TDM结果仍低于治疗参考浓度范围下限时，应根据疗效及其他因素综合决策，如患者疗效较好则无需干预；如疗效不佳，可从以下方面考虑，即导致患者药物吸收减少的因素、导致患者药物消除加快的因素、依从性问题以及其他因素等。

2. TDM结果处于治疗参考范围内：如患者无不良反应等不适表现时，可维持现有剂量不变；如患者出现显著的药物相关不良反应，则可适当降低剂量，并观察血药浓度降低后不良反应和疗效是否有变化。

3. TDM结果高于治疗参考范围上限，但低于实验室警戒浓度：评估患者是否存在导致TDM升高的因素，如炎症或超剂量服药，进行相应的干预，根据患者疗效与不良反应降低剂量或维持剂量不变，复查TDM。

4. 超过实验室警戒浓度：必须首先排除患者过量服药的可能性。如患者出现相关不良反应，应减量或停药；如治疗必须且可耐受高浓度，同时未出现相关不良反应时，可维持剂量不变。在AGNP专家共识中，部分精神类药物实验室警戒浓度确定依据来自高血药浓度引起严重不良反应或药物中毒的临床研究或病例报告（如碳酸锂、丙戊酸、氯氮平、奥氮平）。而在缺少上述研究数据时，实验室警戒浓度被人为地定义为治疗参考浓度范围上限的2倍。当血药浓度超过实验室警戒浓度时，应根据患者的不良反应与患者治疗获益选择是否维持原剂量或减少患者服药剂量。一般认为，当患者可以耐受高药物浓度，或降低浓度又导致症状波动时，可以维持剂量不变。但是必须认识到，对于大多数超过实验室警戒浓度的患者而言，维持高浓度治疗的不良反应风险很可能大于获益，高浓度更容易出现药物不良反应，却不太可能获得进一步的症状改善。因此，在达到或超过实验室警戒浓度而决定药物剂量维持不变时，必须经过充分的风险和必要性评估，并做好患者或家属知情同意及详细记录。

表1. 部分精神类药物的半衰期和达稳态时间

表2. 部分精神类药物的治疗参考浓度范围