城镇职工医疗保险相关知识
发布时间:2020/07/29 阅读次数:2173

 1、起付标准

  城镇职工医保的住院、门诊慢性病、门诊大特病的医疗费进入统筹基金支付前,会由个人支付一定数额的医疗费,称为起付标准。统筹基金起付标准是准予进入统筹基金支付的“门槛”,故又称为“门槛费”。职工医保住院起付标准根据住院医疗级别不同和年住院次数不等,所支付数额不同(见下表),在一年内多次住院的,依次降低100元(三次以后住院的,维持在第三次标准),退休人员起付标准为在职人员70%。

  2、统筹基金支付限额及方式

  统筹基金年度内最高支付限额为9万元(含自付部分)。起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费,职工医保由统筹基金和个人按比例以“分段计算,累加支付”的办法支付,具体支付比例按照费用段和医院级别确定(见下表)。超过统筹基金支付最高限额以上的费用不再由统筹基金支付,而是通过医疗救助的途径解决。

医院

级别

起付标准

在职职工个人支付比例

第一次

住院

第二次

住院

第三次

住院

起付标准以上-30000

30001-

60000

60001-

90000

三级

600

500

400

15%

10%

8%

二级

500

400

300

14%

9%

7%

一级

400

300

200

13%

8%

6%

  退休人员医疗费进入统筹基金支付时个人支付部分为在职职工起付标准以上部分的70%。

  参保人员发生符合规定的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至30万元的医疗费用,主要由医疗救助基金支付。采取“分段计算、累加支付”的方式支付。职工年度内发生符合规定超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额至30万元的医疗费,由医疗救助基金支付90%,个人支付10%。

  3、公务员医疗补助

  享受该项目的职工医保进入统筹基金及医疗救助基金支付时,个人支付部分(去除“门槛费”及自费费用)由基金支付70%。

  4、大病赔付

  个人支付费用(去除“门槛费”及自费费用)超出2万元以上的部分,由大病保险基金支付,采取“分段计算、累加支付”的方式支付。2万元以上至5万元以内的,支付比例为45%;5万元以上至10万元以内的,支付比例为55%;10万元以上至20万元以内的,支付比例为70%;20万元以上的,支付比例为80%。参保人员在发生符合规定的超过基本医疗保险统筹、救助基金最高支付限额(30万元)以上的费用后,仍需经医保途径结算费用,以便大病赔付基金补偿程序进行(住院、门诊慢性病、门诊大特病)。

  5、门诊慢性病

  门诊慢性病医疗费用纳入统筹基金及救助基金总额进行“累加支付”,年度起付标准为500元,累计费用超出起付标准以上的费用,由基金支付70%。

  6、门诊大特病

  门诊大特病医疗费用纳入统筹基金及救助基金总额进行“分段计算、累加支付”支付,年度起付标准为500元,累计费用超出起付标准以上的费用,支付比例按照费用段和医院级别确定(同住院比例,见上表)。

  7、个人住院费用报销比例的不同

  个人住院费用无确定报销比例。由于住院医疗级别的不同,检查、治疗方式的不同,用药档次的不同,住院病床的等级不同,所需服务设备的不同,费用数额的多少,在职或退休,定点、非定点医院不同,所报销的比例均有区别。

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